____________［　］号

    申　请　人：姓名______年龄______性别____住址__________________________。（法人或者其他组织名称______________________________住址______________________________________________法定代表人或者主要负责人姓名__________）。

    委托代理人：姓名______住址____________________________。

    被申请人：名称____________________________住址____________

    ____________________________________________________。

    第　三　人：姓名______住址____________________________。

    委托代理人：姓名______住址____________________________。

    申请人不服被申请人的______________________（具体行政行为），于____年____月____日提起行政复议申请，本机关依法已予受理。

    申请人请求：______________________________________。

    申请人称，________________________________________。

    被申请人称，______________________________________。

    经查，____________________________________________。

    本机关认为：______________________________（具体行政行为认定事实是否清楚，证据是否确凿，适用法律是否正确，程序是否合法，内容是否适当）。根据《中华人民共和国行政复议法》第二十八条规定，本机关决定如下：__________________________________________________________________________。

    （符合行政诉讼受案范围的，写明：对本决定不服，可以自接到本决定之日起15日内向____________人民法院提起行政诉讼。）

    法律规定行政复议决定为最终裁决的，写明：本决定为最终裁决，申请人、被申请人或者第三人应于_____年_____月____日前履行。）

    年　　月　　日

    （行政复议机关印章或者行政复议专用章）